SISTEM INFORMASI KEPERAWATAN

PERAN EHR (ELECTRONIC HEALTH RECORD)  DALAM DOKUMENTASI KEPERAWATAN

 A. Sistem Informasi Keperawatan

Pengetahuan untuk mendukung pasien dan perawat dalam pengambilan keputusan diseluruh peran perawat dan pengaturan. Dengan menggunakan struktur informasi, proses, dan teknologi (Thompson, 2002). Sistem informasi keperawatan juga membantu sistem klinik dalam mengelola data keperawatan dan juga kegiatannya. Manfaat sistem informasi di lingkungan rumah sakit apabila dikelola dengan baik, yaitu menghemat waktu dalam melakukan pendokumentasian, data yang tercatat akan lebih aman dan resiko untuk hilang jauh lebih sedikit daripada manual sehingga dapat meningkatkan efektifitas dan efesiensi dari staf perawat.

Sistem Informasi dalam kesehatan sudah berkembang sangat pesat. Sistem informasi memeberikan kemudahan serta efisiensi waktu yang sangat efektif dan mengurangi penggunaan paper based yang mengurangi pemakaian kertas secara berlebihan. Selain itu, sistem informasi memberikan dampak yang begitu besar dalam pendokumentasi keperawatan. sistem informasi memberikan kemudahn perawat dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan

Sistem informasi rumah sakit memiliki peranan penting dalam pelayanan klinis dan administratif. Pengelolaan informasi di rumah sakit sudah mulai menggunakan sistem berbasis elektronik (SIMRS), terutama dalam mendukung pengambilan keputusan

Sistem informasi rumah sakit (SIMRS) dapat dicirikan dengan fungsinya melalui informasi dan jenis layanan yang ditawarkan. Untuk mendukung perawatan pasien dan administrasinya, SIMRS mendukung penyediaan informasi, terutama tentang pasien, dalam cara yang benar, relevan dan terbarukan, mudah diakses oleh orang yang tepat pada tempat/lokasi yang berbeda dan dalam format yang dapat digunakan. Transaksi data pelayanan dikumpulkan, disimpan, diproses, dan didokumentasikan untuk menghasilkan informasi tentang kualitas perawatan pasien dan tentang kinerja rumah sakit serta biaya. Ini mengisyaratkan bahwa sistem informasi rumah sakit harus mampumengkomunikasikan data berkualitas tinggi antara berbagai unit di rumah sakit.

Selain komunikasi internal, tujuan penting lain dari SIMRS adalah pertukaran data elektronik antar penyedia layanan kesehatan (dokter praktik, fasilitas primer dan rumah sakit) sehingga dapat menjamin ketersediaan informasi pasien secara komprehensif dan efisiensi pelayanan. Informasi pasien yang lengkap dapat membantu proses pelayanan pasien secara lebih baik. SIMRS juga telah banyak dikembangkan untuk berbagai fungsi klinis seperti rekam medis elektronik (EHR),computerized physician order entry(CPOE) dan clinical decision support systems (CDSS) guna mendukung kualitas pelayanan medisdan meningkatkan keamanan pasien. Lebih dari 50% kesalahan pengobatan dapat dicegah melalui penggunaan SIMRS dengan fungsi CPOE dan CDSS.

B. Dokumentasi

Pengertian dokumentasi keperawatan menurut Kozier (2004) adalah laporan baik komunikasi secara lisan, tertulis maupun melalui komputer untuk menyampaikan informasi kepada orang lain .

Merupakan informasi tertulis tentang status dan perkembangan kondisi klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat (Fisbach,1991)Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan  oleh perawat  setelah memberi asuhan kepada pasen. Dokumentasi  merupakan suatu informasi  lengkap  meliputi  status kesehatan pasen, kebutuhan  pasen, kegiatan  asuhan keperawatan/kebidanan serta respons pasen  terhadap asuhan yang diterimanya.

Dengan demikian dokumentasi keperawatan/ kebidanan mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasen  yang menginformasikan  faktor tertentu atau  situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan. Disamping  itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi  antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggung jawabkan.

Catatan  pasien merupakan suatu dokumen  yang legal, dari  status  sehat sakit pasen pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan   asuhan keperawatan/ kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan pasien  berisi imformasi  yang mengidentifikasi masalah, diagnosa keperawatan dan medik, respons pasen terhadap asuhan kerawatan/kebidanan yang diberikan  dan respons terhadap pengobatan serta berisi   beberapa rencana untuk intervensi lebih lanjutan.

Keberadaan dokumentasi baik berbentuk  catatan  maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama perawat/ bidan maupun disiplin ilmu lain  dalam rencana pengobatan.

Perawat dan praktik keperawatan tergambar setiap hari bagi yang membaca catatan pasien. Data keperawatan yang terdapat dalam catatan tersebut merefleksikan  standar asuhan keperawatan, seperti perawatan khusus yang diberikan pada pasien tertentu. Anggota tim kesehatan lain membuat keputusan perawatan berdasarkan catatan keperawatan. saat ini sejumlah lembaga membuat kebijakan yang legal dan berkualitas serta keputusan administratif dan penggantian biaya, seperti melakukan tindakan lain termasuk perawatan aktual pada pasien berdasarkan catatan medis.

Perawat mempunyai banyak tanggung jawab yang akhirnya diarahkan pada perawatan pasien. Oleh karena itu, tugas dokumentasi yang aktual terkadang harus dipindahkan ke waktu lain di akhir shif. Namun, definisi kata dokumentasi memberi informasi tentang peran penting dokumentasi tersebut. Webster’s New World Dictionary mendefinisikan dokumentasi sebagai penyedia bukti pencatatan dan pengumpulan, ringkasan, dan pengkodean informasi yang tercetak atau tertulis untuk referensi di masa mendatang. Definiai sederhana ini menyesuaikan berbagai peran bahwa dokumenyasi atau proses pendokumentasian dan pendemonstrasian pemberian perawatan pasien penting dalam perawatan kesehatan.

Pendokumentasian catatan kesehatan klien merupakan salah satu aspek terpenting dari pemberian perawatan kesehatan di area pelayanan kesehatan. Salah satu area pelayanan kesehatan yang memerlukan pendokumentasian yang akurat adalah pelayanan keperawatan. Dokumentasi keperawatan adalah bukti bahwa tanggung jawab hukum & etik perawat terhadap klien sudah dipenuhi dan bahwa klien telah menerima asuhan keperawatan yang bermutu.

 Perkembangan teknologi informasi dan teknologi kesehatan serta tingginya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang lebih berkualitas menuntut adanya pemanfaatan terhadap kemajuan teknologi antara lain dikembangkannya sistem  pendokumentasian kesehatan berbasis teknologi informasi.

C. APA ITU EHR (Electronic Health Record) ????

Electronic Health Record system (EHRs) adalah catatan elektronik longitudinal yang berisi informasi kesehatan klien berupa data demografi klien, catatan kemajuan perawatan, obat, tanda vital, riwayat medis masa lalu, imunisasi, data laboratorium, dan laporan radiologi (NCRR, 2006). EHRs memiliki kemampuan untuk menampilkan informasi kesehatan klien secara lengkap dan akurat.

Salah satu sistem rekam kesehatan elektronik yang merupakan kegiatan mengkomputerisasi isi rekam medis kesehatan dan proses yang  berhubungan dengannya. EHR (Electronic Health Record)  adalah rekaman atau catatan elektronik informasi terkait kesehatan (healthrecord-Information) seseorang yang mengikuti standar interoperabilitas nasional dan dapat dibuat, dikumpulkan, dikelola, digunakan, dan dirujuk oleh dokter atau tenaga kesehatan yang berhak (authorized) pada lebih dari satu organisasi pelayanan kesehatan (National Alliance for health Information Technology, 2008).

Menurut Fuad (2008), EHR (Electronic Health Record)  juga berarti sebagai rekaman atau informasi catatan elektronik terkait kesehatan (health-related-information) yang mengikuti standar interoperabilitas nasional dan dapat ditarik dari berbagai sumber, namun dikelola, dibagi, serta dikendalikan oleh individu. Penyelenggaraan sistem electronic health record (EHR) di rumah sakit sejalan dengan adanya tuntutan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang semakin berkualitas karena salah satu keuntungan yang dapat diperoleh dengan sistem EHR (Electronic Health Record), yaitu mencegah kejadian medical error melalui tiga mekanisme yaitu

a)      pencegahan adverse event,

b)      memberikan respon cepat segera setelah terjadinya adverse event, dan

c)      melacak serta menyediakan umpan balik mengenai adverse event

Keperawatan sebagai bagian dari pelayanan kesehatan juga dituntut untuk tanggap terhadap kemajuan teknologi informasi. Penerapan teknologi informasi  electronic health record system (EHRs) ke dalam dunia keperawatan di luar negeri sangat berkembang pesat dibandingkan dengan Indonesia. Sistem pendokumentasian asuhan keperawatan di Indonesia saat ini masih bervariasi. Sebagian besar rumah sakit masih menggunakan sistem pendokumentasian dengan melakukan pencatatan pada format kertas yang tersedia (paper based), sementara baru beberapa rumah sakit yang sudah mulai mengembangkan sistem pendokumentasian keperawatan dengan dukungan teknologi informasi berbasis sistem komputer (electronic based).  

Dengan adanya EHR (Electronic Health Record)  sebagai pengganti paper based lebih memudahkan perawat dalam pendokumentasian dan dapat menghemat waktu perawat karena perawat dapat secara menyeluruh memberikan asuhan keperawatan tanpa terganggu dengan dokumentasi.

Menurut AHIMA dalam Journal of AhIMA 83 No.7 (2012), yaitu Data Quality Management Model (Updated), semakin lama sistem electronic health record (EHR) menjadi lebih banyak diterapkan di semua pengaturan kesehatan. Sistem ini telah dikembangkan dan digunakan dengan berbagai metode dokumentasi sebagai salah satu catatan elektronik. Oleh karena itu, dibutuhan pengelolaan kualitas data, pelayanan, manajemen, dan pengukuran yang lebih ketat/besar dari sebelumnya. Selain itu, hal ini dapat menimbulkan perhatian untuk menjamin integritas data dalam pelaksanaan kegiatan, metode pengumpulan, atau sistem yang digunakan untuk merekam, menyimpan, dan mengirimkan data pada pelayanan kesehatan. electronic health record (EHR) terdiri dari data baik terstruktur dan tidak terstruktur. Hal ini mengakibatkan berbagai peluang terjadinya kesalahan. Karena penggunaannya yang sangat penting, timbul peningkatan tekanan entitas kesehatan dan penyedia pelayanan untuk memberikan data kesehatan yang berkualitas. Selain itu, data harus dipercaya untuk mendukung keputusan klinis, keuangan, dan administrasi. Sebab EHR dan seberapa baik kualitas data kesehatan sangat penting untuk memberikan kualitas pelayanan yang baik.

Dalam EHR, data dibutuhkan untuk direkam dan disimpan dalam standardized form.  Standar yang sering disebutkan yang tepat untuk coding nursing secara spesifik  dalam EHR menggunakan The North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), Nursing Interventions Classification (NIC), dan Nursing Outcomes Classification (NOC). Beberapa perawat mengusulkan standarisasi bahasa, yang dikenal dengan istilah standardized languanges (SLs). Hal ini dimaksudkan untuk meningkatkan kecakapan perawat dalam membuat suatu keputusan/kebijakan, meningkatkan komunikasi antara perawat dengan anggota multidisiplin tim kesehatan, memfasilitasi pencapaian organisasi, sistemik, dan tujuan pemerintah dalam cost efficiency dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan (Petrovskaya, et al, 2009). Walau metode dokumentasi dalam health record untuk bidang keperawatan  masih berkembang  saat ini, elemen data diperkirakan akan didokumentasikan dengan Standardized Languanges (SLs). Penggunaan SLs seperti NANDA, NIC, dan NOC (disebut NNN) di prediksi meningkatkan, memfasilitasi komunikasi (Kautz D, Kuiper R, Pesut DJ, Williams RL, Thoroddsen A, Saranto K, Ehrenberg A, Seremus W dalam Smith&Craft-Rosenberg, 2010).  

D. Tantangan EHR (Electronic Health Record)

Tantangan utama sistem informasi di rumah sakit khususnya dalam hal pengembangan rekam medis terkomputerisasi selain aspek finansial adalah aspek legal, keselamatan pasien (patient safety), dan security. Masih banyak pihak yang mencurigai bahwa rekam medis elektronik tidak memiliki payung hukum yang jelas. Hal ini juga terkait dengan upaya untuk menjamin agar data yang tersimpan dapat melindungi aspek privacy, confidentiality, maupun safetyi (keselamatan) informasi secara umum. Kini, teknologi informasi memberikan harapan baru, yaitu teknologi enkripsi maupun berbagai penanda biometrik (sidik jari maupun pemindai retina) yang justru lebih protektif daripada tandatangan biasa. Menurut Sabarguna (2010) Ada 4 hal yang menjadi keuntungan dari rekam medis terkomputerisasi yaitu:

a.       Fasilitas yang lebih lengkap,

b.      Dapat bergerak pada sistem inforamsi lain,

c.       Sebagai alat bantu yang lengkap,

d.      Sebagai bagian dari pekerjaan yang berlanjut secara otomatis

Electronic Health Record (EHR) merupakan kegiatan mengkomputerisasikan isi rekam kesehatan dan proses yang berhubungan dengannya. EHR (Electronic Health Record)   bukanlah sistem informasi yang dapat dibeli dan diinstall seperti paket word-procesing atau sistem informasi pembayaran dan laboratorium yang secara langsung dapat dihubungkan dengan sistem informasi lain dan alat yang sesuai dalam lingkungan tertentu. EHR merupakan sistem informasi yang memiliki framework lebih luas dan memenuhi satu set fungsi. Menurut Amatayakul (2004), electronic health record (EHR) harus memenuhi kriteria sebagai berikut:

a.       Mengintegrasikan data dari berbagai sumber (Integrated data from multiple source);

b.      Mengumpulkan data pada titik pelayanan (Capture data at the point of care);

c.     Mendukung pemberi pelayanan dalam pengambilan keputusan (Support caregiver decision making).

Hatta (2011) menjelaskan bahwa electronic health record (EHR) terdapat dalam sistem yang secara khusus dirancang untuk mendukung pegguna dengan berbagai kemudahan fasilitas untuk kelengkapan dan keakuratan data, memberi tanda waspada, peringatan, memiliki sistem untuk mendukung keputusan klinik dan menghubungkan data dengan pengetahuan medis serta alat bantu lainnya.Berdasarkan definisi International Organization for Standarisasi (ISO) dalam Hayrinen, dkk (2008), sistem EHR (electronic health record) berarti repositori data pasien dalam bentuk digital, disimpan dan dipertukarkan dengan aman, dan dapat diakses oleh beberapa pengguna yang berwenang. EHR (electronic health record) berisi informasi retrospektif (masa lalu), konkuren (saat ini), dan informasi prospektif (kemungkinan dimasa depan), serta tujuan utamanya adalah untuk selalu mendukung keberlanjutan, efisiensi dan kualitas pelayanan kesehatan yang terintegrasi. ISO juga memberikan sejumlah istilah lain yang umum digunakan untuk menggambarkan berbagai jenis sistem EHR (electronic health record).

Tantangan EHR (electronic health record), Penerapan sistem informasi di fasilitas kesehatan klinik merubah pola kerja perawat di klinik. (Lee&Mccelmurry, 2010& Sensmeier, 2009). Teknologi informasi tidak hanya merubah praktik dan proses keperawatan tetapi juga point of care pada pelayanan kesehatan sehingga beberapa staf enggan melakukan perubahan ( Courtney, et al, 2005). 

Pada tahun 2005, dilaporkan tidak ada hasil statistik yang signifikan terhadap perubahan waktu dokumentasi dengan komputerisasi. Pada tahun yang sama, dilakukan suatu studi sistematis dari tahun 1989 sampai 2003. Dari 13  hasil, 5 dilaporkan meningkatkan waktu dokumentasi dengan implementasi teknologi komputer. Bagaimanapun, 8 dilaporkan mampu menurunkan waktu dokumentasi. Dampak dari komputerisasi pada perilaku perawat adalah suatu hal yang masih berkembang. The Straggers dan Park Nurse Computer Interaction Framework menyediakan struktur untuk mempelajari perubahan pengalaman perawat saat berinteraksi dengan komputer. Pokok/inti framework  adalah keefektifan proses informasi ditentukan oleh kualitas outcome, termasuk kemajuan perawatan (Banner&Olney, 2009) . 

Tantangan pelayanan kesehatan dalam konversi paper based menuju  EHR (electronic health record)  yang besar antara lain (Wolf, et al, 2006):

a.       Biaya yang meningkat/besar

b.      Perubahan teknologi yang tiba-tiba/cepat

c.       Variasi kemampuan komputer dari sumber daya manusia

d.      Ketidaktertarikan/keengganan beberapa staf klinik

e.       Persentase yang besar dari staf medis yang bukan pegawai tetap RS 

Rancangan EHR (electronic health record)  tersebut tentunya harus dapat mengatasi hal-hal yang sering terjadi pada rekam medis berbasis kertas agar menunjukkan suatu keuntungan yang besar, antara lain: 

a.       Aksesibilitas informasi kesehatan pasien belum real time

b.      Kelengkapan, keakuratan dan keamanan informasi kesehatan pasien masih rendah

c.       Pemanfaatan data pasien dalam pengambilan keputusan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi di sarana pelayanan kesehatan oleh para pengelola sarana pelayanan kesehatan belum optimal

d.      Data pasien belum dioptimalkan oleh para tenaga kesehatan untuk memberikan pelayanan secara berkesinambungan dalam rangka pelayanan yang efektif dan efisien.

E. Keuntungan EHR (Electronic Health Record)

Penelitian yang dilakukan oleh Banner&Olney (2009) menyebutkan dampak dari EHR terhadap  perilaku perawat antara lain perawat dapat menghabiskan waktu lebih banyak dengan perawatan pasien langsung, waktu untuk tugas administratif menurun dan hal ini memungkinkan pengembangan dokumentasi pasien  bahkan lebih lengkap kedepan. 

Penyelenggaraan EHR (electronic health record)  di rumah sakit sejalan dengan adanya tuntutan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang semakin berkualitas. Menurut Wolf, et al, 2006, keuntungan peralihan  dari paper-based pada EHR (electronic health record) adalah menjamin kualitas perawatan (quality of care) dan memicu produktivitas, antara lain:

a.       Mereduksi duplikasi pengujian

b.      Mereduksi kesalahan medis (medication errors)

c.       Mencegah efek kerugian dari konflik materi pengobatan/perawatan

d.      Mengurangi waktu yang dihabiskan oleh pasien dan tenaga medis dalam menunggu order medis, hasil test, diagnosa yang akurat, intervensi medis

e.       Mengeliminasi pengulangan visit yang tidak perlu

f.       Mereduksi kerja dengan kertas

g.      Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan,

h.      Tidak memerlukan  gudang yang besar dalam penyimpanan arsip

i.        Penyimpanan data (record) pasien menjadi lebih lama

j.        EHR (electronic health record)  yang dirancang dengan baik akan mendukung otonomi yang dapat dipertanggung jawabkan 

k.      Meningkatkan produktivitas bekerja 

l.        Mengurangi kesalahan dalam menginterprestasikan pencatatan

m.    Standarisasi, terdapat pelaporan data klinik yang standar yang mudah dan cepat diketahui 

n.      Meningkatkan kualitas informasi klinik dan sekaligus meningkatkan waktu perawat berfokus pada pemberian asuhan 

o.      Accessibility, legibility, artinya mudah dalam membaca dan mendapat informasi klinik tentang semua pasien dan suatu lokasi

E.   Strategi EHR (Electronic Health Record)

Strategi Pelaksanaan EHR (electronic health record), memulai EHR (electronic health record membutuhkan pengukuran  kesiapan organisasi yang berhubungan dengan tujuan, penkajian dasar dan fakta sebelum memulai. Merencanakan dengan hati-hati transisi dari paper-based ke EHR (electronic health record)  diperlukan untuk meminimalisir gangguan.  Selain itu, identifikasi peran dari setiap departemen dalam proses dan dampak jika teknologi diterapkan. Selanjutnya, desain, pengujian, penginstallan aplikasi, lalu meminta feedback dari pengguna layanan (users). Berikan waktu yang adekuat untuk pengguna untuk menghasilkan suatu uji  quality assurance yang baik, ajak untuk dapat familiar dengan sistem yang akan dipakai kedepan, sampaikan fungsinya, berbagi pengalaman mereka  dengan semua departemen untuk mengantisipasi masalah sebelum terjadi (Carr, 2004). 

Kesimpulan Implementasi EHR (Electronic Health Record)  merupakan suatu tuntutan dan kebutuhan bagi setiap sarana pelayanan kesehatan yang dipicu oleh usaha  peningkatan mutu pelayanan kesehatan. Untuk itu diperlukan pemahaman bersama dalam strategi implementasi EHR (Electronic Health Record) . 

Rekomendasi Kunci sukses implementasi EHR (Electronic Health Record) di pelayanan kesehatan Indonesia tidak terlepas dari peran serta pemerintah dalam menyiapkan kebijakan terkait dengan implementasi EHR (Electronic Health Record) antara lain: Standarisasi model EHR(Electronic Health Record) yang sesuai di sarana pelayanan kesehatan Indonesia serta tersedianya  Peraturan Pemerintah yang terkait implementasi EHR (electronic health record).  

Daftar Pustaka

T.M. Marrelli.2007.Buku Saku Dokumentasi Keperawatan.Jakarta: EGC

Kozier.2004. Buku Ajar Fundamental Keperawatan.Jakarta:EGC

Evy Hariana, dkk.Penggunaan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (Simrs) Di Diy . Diunduh pada tanggal 15 november 2017 pukul 06.10 WIB

Dedy Setyawan. Analisis Implementasi Pemanfaatan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (Simrs)  Pada Rsud Kardinah Tegal. Diunduh pada tanggal 15 november 2017 pukul 06.13 WIB

Nuryati1, Nurzara anggar Widayanti. Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, ISSN:2337-585X, Vol.3, No.1, Maret 2015. Diunduh pada tanggal 17 november 2017 pukul 04.31 WIB

Noraliyatun Jannah. Aplikasi  Electronic Health Records (EHR):  Prospek dan Tantangan dalam Keperawatan. Diunduh pada tanggal 17 november 2017 pukul 04.34 WIB

O. Diana Suek. Pengembangan Catatan Kesehatan Elektronik di Ruang Perawatan Anak. Diunduh pada tanggal 19 november 2017 pukul 12.54 WIB